AÇIK ÖĞRETİM LİSESİ MÜDÜRLÜĞÜNE
ANKARA
Okulunuzun ……………………….. nolu öğrencisi olarak mezun oldum ve almış olduğum diplomamı kaybettim.
Diploma kayıp ilanı vermediğimden dolayı doğabilecek hukuki sorumluluk bana ait olmak üzere, diploma yerine geçen Diploma Kayıt Örneğinin düzenlenmesi için;
Bilgilerinizi ve gereğini arz ederim.
……/……/……..
Adı Soyadı
İmza
Adres:………………………………………………..……………………………………………………………..
………………………………………………………..
Telefon : 0 …………/…………………….
Ek-1: Nüfus cüzdanı fotokopisi
Öğrencinin Kimlik Bilgileri
T.C. Kimlik No :
Baba adı :
Ana adı :
Doğum yeri ve Tarihi :
Öğrenci No :
Diploma Tarihi ve No :