Tarih:____/___/_____
______________________________’ne,
____________________
__________________________________________________ __________ adresinde bulunan işyerinizde ___/___/_____ – ___/____/_____ tarihleri arasında çalışmış bulunmaktayım. Söz konusu çalışma sürem içerisinde doğan tüm kanuni ve akdi haklarımı aldım. İşyerinizden şahsi gerekçelerimle, kendi istek ve rızamla herhangi bir baskı olmadan ____/_____/______ (İhbar süresi göz önünde bulundurularak tarih yazılması uygundur.) tarihinde ayrılmak istiyorum. Gerekli işlemlerin yapılmasını arzederim.
İŞÇİNİN
SSK No
Adı ve Soyadı
Adresi
İmzası