…………….. Bankası Genel Müdürlüğü’ne,
Konu :Hesap işletim ücreti
…………….. nolu hesabımdan, …../……./20… son ödeme tarihli Hesap Bildirim Cetvelinde yer alan …….. , … TL. tutarlı hesap işletim ücreti talebiniz 4077 sayılı yasaya göre haksız olup Hesap Bildirim cetveline itiraz ediyorum.
Talep edilen ….. , …. TL hesap işletim ücretinin bir sonraki hesap bildirim cetvelindeki tutardan mahsubunu diler aksi takdirde hukuki yollara başvuracağıma bildiririm.
Adı, Soyadı
İmza