……… CUMHURİYET SAVCILIĞI’NA
ŞİKAYET EDEN : Adı, soyadı, adresi
ŞİKAYET EDİLEN : Eşinizin adı, soyadı ve adresi
SUÇ : Aile içi şiddet, müessir fiil (başkaca eylem varsa bunlar belirtilecek.Hakaret, tehdit, silah teşhiri……taciz, tecavüz gibi)
SUÇ TARİHİ : Olay tarihi belirtilecektir.
ŞİKAYET NEDENLERİ:
Eşimle ….. tarihinde evlendik. Bu evlilikten müşterek .. çocuklarımız bulunmaktadır.
Eşim bana ve çocuklara sürekli şiddet uygulamakta, dövmekte, tehdit etmekte, hakaret ve küfür etmektedir.
(Olayın detayı ayrıntılı bir şekilde burada anlatılacaktır)
Can güvenliğimiz bulunmamaktadır.En son dövmesi sonucu yaralandım.Bunun tespiti için Adli Tıbba sevkimi istemekteyim.
Eşim hakkında şikayetçiyim.Gerekli soruşturmanın yapılarak Kamu Davası açılmasını ve cezalandırılmasını, ilgili koruma tedbirlerinin de alınmasını istemekteyim.
SONUÇ VE İSTEM : Yukarıda sunduğum nedenlerle adli tıbba sevkim ile yapılacak soruşturma sonunda, özel hukuka ilişkin haklarım saklı kalmak kaydı ile sanık hakkında kamu davası açılmasını ve cezalandırılmasını, 4320 sayılı yasanın ilgili hükmünün uygulanmasını saygılarımla arz ederim.
Tarih:
Davacının Adı-Soyadı:
İmza: